산정특례 대상자는 어떤사람들일까?

 

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쉬운설명

안녕하세요 어려운 내용 쉽~게 설명드립니다 오늘도 기분 좋은 하루되세요^^

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안녕하세요 어려운 내용 쉽~게 설명드리는 김팀장입니다 반갑습니다 :)

 

오늘 오전에 업무 보는데 고객님의 연락이왔습니다

 

얼마전에 자궁경부 이형성증 때문에 수술 받고오셨는데

 

산정특례에 해당되면 어떻게 되고 추후 보험가입은 어떻게 되나?

 

이것저것 많이 물어보셔서

 

오늘은 이에 관련한 포스팅을 해볼까합니다 :)

 

 

​우선 시작하기에 앞써

 

산정특례 제도가 무엇인지 알아봐야겠죠?

 

진료비 본인 부담금이 높은 암 등 크게 중증질환자와 희귀질환자,

 

중증난치질환자에 대해서 본인 부담률을 경감해 주는 아~주 좋은 제도입니다

 

암, 뇌, 심장, 중증화상, 결핵, 희귀 중증 난치성질환 등

 

진료비가 높고, 부담이 큰 질병에 대해서

 

나라에서 최소 진료비를 부담, 지원해고있습니다

 

산정특례 혜택이 모든 질병을 다 해주는건 아니라서

 

질환별 혜택을 한번 살펴보자면!

 

암 - 5년 적용 / 본인부담률 5%

 

뇌혈관질환자 및 심장질환 - / 산정특례 적용 기준에 해당하는 경우 최대 30일 동안 총 진료비비의 5%

※복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술은 받은 경우 최대 60일 적용합니다

 

희귀, 중증난치질환 - 5년 적용 / 본인부담률 10%

 

결핵 - 결핵치료기간 전체 적용 / 본인부담률 0%

 

잠복 결핵 - 1년 적용 / 본인부담률 0%

 

중증화상 - 1년 적용 / 본인부담률 5%

 

중증치매 V800 - 적용기간 5년 / 본인부담률 10%

 

중증치매 V810 - 적용기간 5년 중 매년 60일 산정특례 적용 / 본인부담률 10%

※ 병원급 이상의 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신건강의학과 전문의가 지속적인 진료가 필요하다고 인정한 경우 추가 60일 적용

 

중증외상 / 손상 - 중증도 점수 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가

「응급의료에 관한 법률」제30조의 2에 따른 권역외상 센터에 입원하여

진료를 받은 경우 최대 30일 동안 총 진료비의 5%​

 

※ 적용범위

 

- 등록 질환 + 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증

※ 타 질환, 비급여 항목 및 입원식대, 선별급여, 예비급여는 적용 불가

 

 

즉, 상기 질환들에 대해서 5~10%의 본인 부담금만 부담하시면 되는데요

 

한가지 ​암 산정특례로 예를 들어볼게요

 

급여 부분 비용이 4,000,000원 나왔다고 가정해보겠습니다:)

 

본인 부담금 10% 일시,

 

발생하는 비용은 400,000원입니다!

 

그러나 암 산정특례 적용을 받게 되면 본인 부담금이 5%입니다!

 

이때 발생하는 본인 부담금은 200,000원이 됩니다

 

 

 

 

자 여기까지도 너무나 긴글이라 읽기 힘들고

 

시간이 없으신 분들을 위해서

 

3가지만 기억하세요

 

 

 

산정특례는!

 

1. 급여부분에서만 지급! 비급여관련내용은 지급하지 않는다 (중요)

 

2. 자기부담금 5%~10%제외하고 전부 지급한다 (항목마다 다른점 위에서 확인)

 

3. 질병별로 미리 정해둔 기간만큼만 지급한다 (기간이 존재)

 

 

전에 한번

 

어떤 고객께서 실비랑 산정특례가 있으니 암 보험은 필요없겠죠?

 

라고 물어보신게 떠올라서

 

"안됍니다!"..라고 말씀드렸습니다

 

많은 분들이 그때 고객분처럼 산정특례가 모든것을

 

보장해주고 있다라고 잘못알고 계신분들도

 

워낙 많아서 이점은 주의를 해주셔야 겠습니다

 

특히 산정특례가 해당되는 질병들의 보험가입은

 

생활비의 역할을 대신해주기 때문이죠

 

이 점을 기억하셔야합니다

 

 

그렇지만 산정특례에 등록 가능하신 분들은

 

당연히 지원받으면 좋겠고

 

병원비에 대한 부담을 많이 경감시켜주니 많이들 혜택 받으셨으면 좋겠습니다

 

말씀드리고 싶은건, 부족한 부분은 보험으로 보장에 대한

 

빈 공백없이 메꿔두셔야 한다는점도 알아주세요:)

 

자 이젠 어떻게 신청할수 있는지 알아볼게요

 

등록신청 및 방법

 

1) 신청 구비서류

 

의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부

 

 

2) 신청방법

 

- 의사가 암, 희귀질환, 중증 난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우

 

병원 내 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여

 

건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청을 하시면 되는데요

 

보통 환자의 동의를 받아 의료기관에서 등록 신청을 대행해 줍니다:)

 

​※뇌혈관질환 및 심장질환의 경우 별도의 등록 절차 없이

병원 측의 요양급여비 청구만으로도 혜택 가능합니다!

​

 

3) 중증치매 사전 승인 신청서 (V810 만 해당)

 

- V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며

 

연간 60일(최대 120일) 한하여 사용 일수 관리,

 

산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전 승인 신청 필요

 

기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서

 

신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정합니다

 

​- 사전 승인은 진료 건별 신청하여야 합니다

 

기본 60일은 '중증치매 산정특례 사전 승인(변경) 신청서'를 작성하여

 

건강보험공단 지사에 직접 제출 또는 요양기관 정보마당(전산) 신청이 가능하고

 

연장 60일은'중증치매 산정특례 사전 승인(변경) 신청서'와

 

의사 소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청해야 합니다 (전산 신청은 불가)

 

​

4) 적용 기간

 

- 암·희귀질환·중증 난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내

 

공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년,

 

중증화상환자는 확진일로부터 1년,

 

2015년 1월 1일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년),

 

2016년 7월 1일 이후 본인 부담 면제 결핵의 적용 기간은 산정특례 적용 시작일부터

 

결핵예방법 시행규칙

 

제3조 및 별지 서식의 치료 결과 보고에 따른 산정특례 종료일까지,

 

2017년 10월 1일부터 중증치매는 확정일로부터 5년.

 

단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능합니다

 

​- 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후

 

공단에 등록 신청한 경우 공단에 신청한 당일부터 적용합니다

 

​

 

5) 적용 범위

 

- 외래 또는 입원진료[질병 군 입원진료, 고가 의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함] 시

 

요양급여비용의 5%(암, 중증화상), 10%(희귀난치성 질환)을 본인 부담합니다

 

​

 

-요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당

(100분의 100 전액 본인 부담금, 100분의 100미만 선별 급여, 비급여 제외)

 

 

 

산정특례 재등록

 

- 암 특례 기간 5년 종료 시점에서 잔존암, 전이암이 있거나

 

추가로 재발이 확인되는 경우 암조직의 제거/소멸을 목적으로 수술,

 

방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 환자로

 

종료 예정일 1개월 전부터 신청 가능합니다

 

​※암 재등록 시에도 암 산정특례 등록 기준을 충족해야 하며,

 

등록 기준 미충족 시에는 등록 기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능

 

​

 

-희귀질환, 중증 난치질환 특례 기간 종료 시점에 등록된 희귀질환,

 

중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며,

 

해당 질환의 등록 기준을 충족하여야 합니다

 

종료 예정 정일 3개월 전부터 신청 가능합니다

(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사 기록 인정-유전자학적 검사는 제외합니다)

 

​

 

- 등록신청 방법, 적용 범위 : 최초 신청과 동일

※상기 모든 내용은 국민건강보험 홈페이지에서 확인하실 수 있습니다

 

 

자 오늘 이렇게 산정특례에 대한 알고있는 부분을 살짝 써보았는데요

 

산정특례 대상자는 어떤 사람이 되는지 ? 또 산정특례에대한 어려운 부분을 알려드렸는데

 

이 모든것들도 당연히 보장 받고 가져가야할 부분이지만

 

더중요한것은 내 보험이 이러한 부족한 부분도 받쳐주어야 한다는 점입니다

 

병원에 누워있을때 발생될 그 부담은 누가질까요??

 

 

예전에 어떤 환우분의 인터뷰를 들었습니다

 

보험 가입에 관한 내용은 없었지만

 

보험으로 병원비 부담을 덜고 있는 상황에 그분이 하신 말씀이었습니다

 

'침상에 누워있는 나의 마지막 자존심'

 

굉장히 와닿았습니다

 

아무것도 할 수 없는 상황에서 가족들에게 부담을 주고 싶지 않고

 

마음 편하게 치료에 전념 할 수 있었던

 

뭔가 함축적인 말이라 듣는 이로 하여금 다른 해석이 될수도있겠지만

 

저는 굉장히 와닿고 관련 종사자로 무언가 뭉클했었습니다

 

 

오늘의 결론은

 

산정특례만 믿고 있다간 큰코 다친다

 

미리 준비할수 있을때 준비해야합니다

 

오늘 내용에서 어렵거나 더 궁금한 내용 있으시면 아래로 편하게 문의주세요

 

더 쉽고 친절하게 안내드리겠습니다

 

감사합니다:)

 

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